Adi, cure a rischio per 600 pazienti: l'appello dei caregiver

6 giorni fa

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Qui di seguito pubblichiamo una lettera aperta inviata da Fabio Romano, in qualità di presidente dell'associazione “Il Buon Samaritano della Magna Grecia”, impegnata nella tutela dei caregiver familiari, delle persone non autosufficienti e del diritto alla continuità delle cure, all'Asp di Crotone, alla Regione Calabria e al garante regionale per la Salute.

"L’Associazione rappresenta la crescente preoccupazione delle famiglie e dei caregiver della provincia di Crotone, che quotidianamente assistono anziani, persone con disabilità, non autosufficienti e pazienti affetti da patologie croniche o in condizioni di particolare fragilità. Per queste persone, l’assistenza domiciliare integrata costituisce una componente essenziale del percorso di cura, non un servizio accessorio. Sono pervenute segnalazioni secondo cui l’Asp di Crotone non avrebbe messo a disposizione risorse economiche sufficienti a garantire l’attivazione e la prosecuzione delle prestazioni domiciliari necessarie rispetto al fabbisogno effettivo della popolazione, con conseguenti limitazioni nell’accesso ai servizi erogati attraverso la rete dei soggetti accreditati.

Secondo le informazioni ricevute, tale situazione potrebbe coinvolgere circa 600 pazienti, dato che si chiede all’Azienda di verificare e documentare, con il rischio di ritardi, mancata attivazione, riduzione o interruzione delle prestazioni clinicamente necessarie. L’Associazione ha inoltre ricevuto segnalazioni circa l’insufficienza del personale disponibile presso l’ASP per assicurare direttamente tutte le prestazioni che non trovano copertura nella programmazione economica aziendale, con particolare riferimento al personale infermieristico, fisioterapico

e di supporto assistenziale, inclusi gli operatori sociosanitari secondo le rispettive competenze. Ulteriore motivo di preoccupazione riguarda le modalità di valutazione iniziale e di attribuzione delle prestazioni: sarebbe stata prospettata una presa in carico diretta da parte dell’ASP anche per interventi infermieristici riferiti a differenti livelli di intensità assistenziale, senza un’adeguata considerazione delle esigenze concrete del paziente e delle preferenze espresse dal paziente stesso o dal caregiver, nei limiti previsti dalla disciplina applicabile. Occorre pertanto accertare se le limitazioni segnalate derivino da valutazioni cliniche individuali oppure dall’insufficiente destinazione, da parte dell’Azienda sanitaria, delle risorse economiche e professionali necessarie a soddisfare il fabbisogno assistenziale del territorio. La carenza di risorse programmate non può tradursi, senza soluzioni alternative, nel trasferimento sulle persone fragili e sulle loro famiglie delle conseguenze delle scelte organizzative aziendali.

L'Associazione ha inoltre ricevuto segnalazioni circa l'insufficienza del personale disponibile presso l'ASP per garantire direttamente tutte le prestazioni eventualmente non erogate dai soggetti accreditati, con particolare riferimento al personale infermieristico, fisioterapico e alle figure di supporto assistenziale, tra cui gli operatori sociosanitari, secondo le competenze previste per ciascun servizio. Ulteriore elemento di preoccupazione riguarda le modalità di valutazione iniziale e di attribuzione delle prestazioni, in relazione alle quali sarebbe stata prospettata una presa in carico diretta da parte dell'ASP anche per prestazioni infermieristiche riferite ai diversi livelli di intensità assistenziale, indipendentemente dalle preferenze espresse dal paziente o dal caregiver. Tali circostanze richiedono un chiarimento formale, in particolare per comprendere se le decisioni siano fondate su valutazioni cliniche individuali, su disposizioni organizzative aziendali oppure su mere esigenze di contenimento della spesa.

Come si spiega che le altre ASP abbiano stipulato i contratti annuali, mentre l’ASP di Crotone non vi abbia provveduto, determinando, secondo le segnalazioni ricevute, il blocco delle prestazioni per oltre 600 pazienti, senza comunicare le S.Va.M.A. (valutazioni sanitarie), senza contattare o informare il medico di medicina generale e senza coinvolgere le famiglie o i caregiver, che si sarebbero trovati improvvisamente di fronte all’interruzione dell’assistenza? Esistono deliberazioni della Regione Calabria e decreti nazionali che prevedono la prosecuzione degli interventi finanziati dal PNRR fino a dicembre 2026. Secondo le informazioni in possesso dell’Associazione, le relative somme sarebbero disponibili, ma non sarebbero state destinate all’assistenza domiciliare da questa Azienda sanitaria. Indipendentemente da ciò, il diritto alla salute dei cittadini deve essere garantito, attraverso l’Azienda sanitaria oppure mediante gli erogatori accreditati scelti dai cittadini, nel rispetto delle disposizioni costituzionali e del principio di libera scelta. Per quale ragione l’ASP di Crotone non ha applicato la deliberazione della Giunta regionale della Calabria?

Ulteriori contestazioni relative al PNRR, ai finanziamenti e all'interruzione delle prestazioni

In sede di Conferenza Stato-Regioni sarebbe stato deciso di destinare all’ADI le somme del PNRR non utilizzate per altri interventi, con conseguente incremento delle risorse disponibili. Pertanto, secondo quanto riferito all’Associazione, il finanziamento PNRR non sarebbe terminato a giugno, ma sarebbe stato prorogato fino a dicembre 2026, per poi confluire, secondo le previsioni richiamate, nel Fondo sanitario. Le altre ASP avrebbero applicato la deliberazione della Giunta regionale della Calabria, mentre l’ASP di Crotone non vi avrebbe provveduto, adducendo la mancata trasmissione del provvedimento. Nel frattempo, sarebbero state interrotte le prestazioni ADI a circa 600 pazienti, nonostante la disponibilità delle somme, che, secondo le informazioni ricevute, sarebbero state autorizzate soltanto nella misura del 50%. Per quale ragione non si procede all’immediata riattivazione dell’assistenza per i pazienti interessati? Secondo le notizie pervenute, l’ASP di Crotone avrebbe interrotto le prestazioni in modo ritenuto illegittimo dall’Associazione, comunicando l’interruzione ai pazienti mediante una semplice lettera del P.U.A. del Distretto Unico Aziendale dell’ASP di Crotone. A tale riguardo, si chiede che siano recepite e applicate le disposizioni regionali relative al PNRR. Sempre secondo le informazioni disponibili, l’ASP di Crotone avrebbe utilizzato soltanto il 50% del fondo previsto: si richiede pertanto di poter esaminare gli atti e di verificarne la conformità al DCA n. 188. Si ritiene che, una volta riconosciuto al paziente il diritto all’assistenza, le prestazioni dovute debbano essere garantite dall’ASP o dagli enti erogatori accreditati. Non risultano pertanto comprensibili le ragioni delle decisioni adottate.

CONSIDERATO CHE1. Il diritto alle cure appropriate e i livelli essenziali di assistenzaIl DPCM 12 gennaio 2017, recante la definizione e l'aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA), disciplina agli articoli 21 e 22 i percorsi assistenziali integrati e le cure domiciliari. Tali disposizioni collocano l'assistenza domiciliare all'interno di percorsi che devono essere commisurati ai bisogni clinici, funzionali e assistenziali della persona, attraverso la valutazione multidimensionale e la predisposizione di un progetto assistenziale individuale. L'accesso alle prestazioni deve pertanto essere valutato in relazione al bisogno effettivo della persona e alle condizioni previste dalla normativa applicabile, senza che il solo esaurimento del budget contrattuale di un singolo erogatore possa sostituire la valutazione della situazione clinica e delle modalità con cui garantire le cure dovute.

2. La funzione multidisciplinare dell'Assistenza Domiciliare Integrata

L'ADI rappresenta uno strumento fondamentale dell'assistenza territoriale, in quanto consente di integrare, in relazione alle necessità del paziente, interventi medici, infermieristici, riabilitativi e di supporto assistenziale. Il Decreto Ministeriale 23 maggio 2022, n. 77, relativo ai modelli e agli standard dell'assistenza territoriale, rafforza la necessità di un'organizzazione capace di assicurare prossimità, integrazione tra servizi e continuità dei percorsi assistenziali. L'assistenza domiciliare non può essere considerata una mera successione di prestazioni isolate, né può essere organizzata senza una valutazione complessiva dei bisogni della persona e delle professionalità necessarie per rispondervi. L'Associazione ritiene pertanto indispensabile che i livelli assistenziali siano individuati e attuati sulla base della normativa vigente, delle valutazioni cliniche e funzionali, del progetto assistenziale individuale e dei requisiti previsti per gli erogatori.

3. La normativa regionale della Calabria

Si richiamano, per quanto applicabili e da verificare alla luce degli atti successivi, il DCA n. 81/2016, il DCA n. 144/2018 e gli ulteriori provvedimenti regionali in materia di requisiti, organizzazione e tariffe delle cure domiciliari. Si richiede che l'ASP chiarisca quali disposizioni regionali siano state applicate alle decisioni contestate, con particolare riguardo alla distinzione tra i livelli assistenziali, ai criteri di accesso, alle modalità di valutazione iniziale, alle prestazioni autorizzate e alla presa in carico dei pazienti che non trovino disponibilità presso gli erogatori accreditati. Si chiede inoltre di verificare la disciplina regionale vigente in materia di autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali, affinché la programmazione economica e organizzativa sia coerente con il fabbisogno assistenziale effettivo.

4. Esaurimento dei budget e responsabilità organizzativa dell'Azienda sanitaria

L'Associazione è consapevole che gli erogatori privati accreditati operano nell'ambito di accordi contrattuali e limiti di finanziamento definiti secondo la normativa vigente. Tuttavia, l'esaurimento del budget assegnato a un singolo soggetto erogatore non chiarisce, di per sé, come debbano essere trattati i pazienti che necessitano di assistenza e che non possono trovare una risposta presso tale soggetto. In un comunicato pubblicato il 29 gennaio 2025, relativo al contenzioso sui limiti di budget degli erogatori privati, l'ASP di Crotone riferiva che gli ulteriori pazienti bisognosi di ADI avrebbero dovuto essere presi in carico direttamente dall'Azienda. Si chiede pertanto di chiarire come tale impostazione sia stata attuata, quali risorse siano state destinate alla presa in carico diretta e quali soluzioni siano state predisposte per i pazienti per i quali l'ASP dichiari di non disporre delle professionalità necessarie. L'Associazione ritiene che le criticità di finanziamento e di organizzazione debbano essere affrontate mediante una programmazione trasparente, la verifica del fabbisogno, il coordinamento tra servizi e l'individuazione di soluzioni appropriate, nel rispetto dei LEA e delle condizioni cliniche individuali.

5. Continuità assistenziale e prevenzione dei ricoveri ospedalieri evitabili

Le cure domiciliari integrate svolgono una funzione essenziale nella gestione delle patologie croniche e delle condizioni di fragilità, contribuendo, quando clinicamente appropriato, alla stabilizzazione del paziente, alla prevenzione delle complicanze, al recupero o mantenimento delle capacità funzionali e alla riduzione degli accessi e dei ricoveri ospedalieri evitabili. Un sistema territoriale efficiente permette agli ospedali di concentrare le risorse sulle urgenze, sulle patologie acute e sulle condizioni che richiedono effettivamente trattamenti ospedalieri, senza privare i pazienti cronici delle cure territoriali di cui necessitano.

La continuità assistenziale non costituisce soltanto un interesse delle famiglie, ma un obiettivo di appropriatezza clinica, organizzativa ed economica del Servizio sanitario. L'eventuale mancata erogazione di prestazioni necessarie può esporre le persone fragili a peggioramenti clinici, accessi ripetuti al pronto soccorso, ricoveri evitabili e maggiori difficoltà assistenziali per i caregiver. Tali conseguenze devono essere considerate nella programmazione dei servizi e nella valutazione degli effetti delle decisioni organizzative.

6. Carenza di personale e impossibilità organizzativa di erogare direttamente le prestazioni

La carenza di personale infermieristico, fisioterapico o di altre figure necessarie non può essere ignorata nella valutazione della continuità assistenziale. Qualora l'ASP dichiari di non poter garantire direttamente determinate prestazioni, si rende necessario conoscere quali misure organizzative abbia adottato, quali alternative siano disponibili, quali tempi siano previsti per l'attivazione e come vengano tutelati i pazienti per i quali un'interruzione o un ritardo possa determinare un rischio clinico. La sola dichiarazione di insufficienza del personale non consente alle famiglie di comprendere quale servizio sia effettivamente garantito e quale percorso debbano seguire per ottenere le prestazioni riconosciute necessarie. Si chiede pertanto una risposta puntuale sulle misure adottate per affrontare le carenze, sulle risorse professionali disponibili e sulle modalità di gestione dei casi più complessi e urgenti.

7. Valutazione iniziale, livelli assistenziali e progetto individuale

L'Associazione ritiene necessario che le valutazioni iniziali siano condotte secondo criteri clinici e organizzativi trasparenti e coerenti con la normativa applicabile. L'eventuale presa in carico diretta da parte dell'ASP deve essere chiarita rispetto alle prestazioni previste nel progetto assistenziale individuale, ai bisogni del paziente, ai livelli di intensità assistenziale riconosciuti e alla concreta capacità dell'Azienda di erogare gli interventi necessari. Si chiede inoltre di chiarire come siano considerate le preferenze del paziente e del caregiver nella scelta tra le modalità organizzative disponibili, nel rispetto delle disposizioni vigenti e senza pregiudicare la sicurezza, l'appropriatezza e l'effettiva erogazione delle cure. L'Associazione non intende sostituirsi alla valutazione clinica dei professionisti, ma chiede che ogni decisione sia motivata, comunicata agli interessati e accompagnata da indicazioni concrete sulle prestazioni garantite.

8. Trasparenza, appropriatezza e corretta gestione delle risorse pubbliche

La gestione delle risorse sanitarie pubbliche deve perseguire criteri di trasparenza, efficacia, appropriatezza, equità e verificabilità. La razionalizzazione della spesa non può essere valutata esclusivamente in termini di riduzione delle prestazioni o di esaurimento dei budget, ma deve considerare anche gli effetti sulla salute, la prevenzione delle complicanze, la continuità delle cure e l'eventuale ricorso improprio all'ospedale. Un'organizzazione domiciliare adeguatamente programmata può contribuire a evitare duplicazioni di interventi e ricoveri evitabili, garantendo al contempo un uso più appropriato delle risorse pubbliche. L'Associazione chiede pertanto che le decisioni in materia di ADI siano accompagnate da dati verificabili sul fabbisogno, sulle risorse disponibili, sui criteri di priorità, sui pazienti presi in carico e sulle eventuali prestazioni non garantite.

TUTTO CIÒ PREMESSO, L'ASSOCIAZIONE CHIEDE FORMALMENTE A. Garanzia urgente della continuità assistenziale

Di adottare con urgenza tutte le misure organizzative consentite dalla normativa vigente per evitare che pazienti con bisogni assistenziali riconosciuti rimangano privi di prestazioni necessarie per il solo esaurimento del budget di un erogatore accreditato.
Di procedere alla verifica individuale dei casi interessati, con particolare attenzione ai pazienti per i quali l'interruzione o il ritardo delle prestazioni possa determinare un rischio per la salute.
Di indicare per ciascun percorso le modalità di presa in carico, le prestazioni effettivamente disponibili, i tempi di attivazione e i riferimenti del servizio responsabile.
Di chiarire come vengano assicurate le prestazioni infermieristiche, riabilitative e di supporto assistenziale, secondo il bisogno clinico e i livelli assistenziali riconosciuti.

B. Chiarimenti formali sulle decisioni adottate

Di trasmettere copia del provvedimento, della circolare, della disposizione organizzativa o di ogni altro atto con cui sarebbe stata decisa la limitazione, la mancata attivazione o la modifica delle prese in carico domiciliari.
Di chiarire i criteri applicati nelle valutazioni iniziali, le modalità di attribuzione dei livelli assistenziali e le ragioni per le quali determinate prestazioni sarebbero state assegnate alla presa in carico diretta dell'ASP.
Di comunicare le misure adottate per fronteggiare le carenze di personale e per garantire le prestazioni necessarie ai pazienti che non trovino risposta presso gli erogatori accreditati.

C. Trasparenza della programmazione e della spesa

Di fornire, nei limiti consentiti dalla normativa, i dati aggregati relativi al fabbisogno assistenziale, al numero dei pazienti interessati, ai budget assegnati e utilizzati, alle risorse disponibili e alle eventuali misure aggiuntive di finanziamento.
Di chiarire quali criteri di priorità siano applicati, quali prestazioni risultino temporaneamente non attivabili e quali soluzioni siano state predisposte per i casi non ancora presi in carico.
Di indicare gli strumenti di monitoraggio adottati per verificare la continuità delle cure, gli esiti assistenziali e l'eventuale ricorso a ricoveri ospedalieri evitabili.

D. Intervento urgente della Regione Calabria

Di chiedere al Dipartimento Salute e Welfare della Regione Calabria di effettuare una verifica della situazione segnalata, della programmazione dell'ADI nel territorio dell'ASP di Crotone e della coerenza tra fabbisogno assistenziale, risorse assegnate e prestazioni concretamente garantite.
Di valutare, nell'ambito delle rispettive competenze, le misure necessarie per affrontare le criticità organizzative e finanziarie che possano compromettere la continuità assistenziale.
Di promuovere un tavolo istituzionale urgente tra Regione, ASP, Distretto sanitario e rappresentanti dell'Associazione, al fine di individuare soluzioni concrete e verificabili a tutela dei pazienti e delle loro famiglie.

E. Accesso agli atti

Ai sensi degli articoli 22 e seguenti della legge 7 agosto 1990, n. 241, l'Associazione, nei limiti della propria legittimazione e dell'interesse concreto e attuale da documentare, chiede l'accesso agli atti pertinenti, con particolare riferimento a:

provvedimenti organizzativi relativi alle cure domiciliari;
criteri di accesso e di attribuzione dei livelli assistenziali;
atti di programmazione e assegnazione dei budget;
dati aggregati sul numero dei pazienti in carico e sulle prestazioni non attivate;
misure organizzative adottate per assicurare la presa in carico diretta;
eventuali disposizioni relative alla rimodulazione delle prestazioni domiciliari.
La richiesta riguarda gli atti amministrativi pertinenti, nel rispetto della disciplina sulla riservatezza e sulla protezione dei dati personali. L'Associazione non richiede la trasmissione indiscriminata di cartelle cliniche o dati sanitari identificativi di terzi. Alla luce della gravità delle segnalazioni e della possibile entità della popolazione interessata, si richiede un riscontro scritto urgente, con indicazione delle misure concretamente adottate e delle tempistiche previste, nel rispetto dei termini procedimentali applicabili. L'Associazione ritiene che la tutela delle persone fragili debba costituire una priorità della programmazione sanitaria territoriale e che le difficoltà di finanziamento e di organizzazione debbano essere affrontate con strumenti adeguati, trasparenti e coerenti con il bisogno assistenziale. L'Associazione si riserva, in caso di mancato riscontro o di persistenti criticità, di sottoporre la vicenda agli ulteriori organismi istituzionali competenti e di valutare, con il supporto di professionisti legali, le iniziative amministrative e giudiziarie eventualmente esperibili a tutela dei pazienti interessati. Si precisa che la presente costituisce una richiesta formale di intervento, chiarimento e tutela, fondata sulle segnalazioni ricevute, e non anticipa valutazioni definitive sulla legittimità dei singoli provvedimenti, che dovranno essere esaminati sulla base degli atti e delle situazioni cliniche concrete.

Il diritto alla cura deve essere garantito attraverso una programmazione responsabile, una valutazione clinica appropriata e una reale continuità assistenziale. Il limite di spesa di un singolo erogatore non può, da solo, costituire la risposta al bisogno sanitario di una persona fragile".